Contoh survey Indeks Kepuasan Masyarakat pada Instansi Pemerintah dan swasta

Para pembaca blog, berikut ini adalah sebuah contoh survey kepuasan terhadap layanan publik terutama instansi pemerintah yang meliputi kantor pemerintahan mulai dari tingkat kelurahan sampai kabupaten, instansi kesehatan, instansi sekolah, dan instansi pelayanan publik lainnya. Kami sertakan pula lembar aplikasi penilaian secara komplit.

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN

…………………………………………………………………….

SURVEI

KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN PUBLIK

BIDANG :
UNIT PELAYANAN :
ALAMAT :

TELEPON/FAX :


INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN
PEMERINTAH KABUPATEN
…………………………………………………………………….
SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP
PELAYANAN PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,

Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.

Survey ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.

PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.

Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survey.

Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

.........., ………………………………………..2017

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

(Lingkari Kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden ……………………… Umur ………………………Th Jenis Kelamin
1.Laki-Laki
2.Perempuan Pendidikan Terakhir
1.SD Kebawah
2.SLTP
3.SLTA
4.D1-D2-D3-D4
5.S-1
6.S-2 Keatas Pekerjaan Utama
1.PNS/TNI/Polri
2.Pegawai Swasta
3.Wiraswasta/Usahawan
4.Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

II.KETERANGAN PENDATA
Nama
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden )
1.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
a.Tidak mudah
b.Kurang mudah
c.Mudah
d.Sangat mudah

2.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya
a.Tidak sesuai
b.Kurang sesuai
c.Sesuai
d.Sangat sesuai

3.Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
a.Tidak jelas
b.Kurang jelas
c.Jelas
d.Sangat jelas

4.Bagaimana pendapot Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak disiplin
b.Kurang disiplin
c.Disiplin
d.Sangat disiplin

5.Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak bertanggung jawab
b.Kurang bertanggung jawab
c.Bertanggung jawab
d.Sangat bertanggungjawab

6.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak mampu
b.Kurang mampu
c.Mampu
d.Sangat mampu

7.Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini
a.Tidak cepat
b.Kurang epat
c.Cepat
d.Sangat cepat

8.Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini
a.Tidak adil
b.Kurang adil
c.Adil
d.Sangat adil

9.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalom memberikan pelayanan
a.Tidak sopan dan ramah
b.Kurang sopan dan ramah
c.sopan dan ramah
d.Sangat sopan dan ramah

10.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan
a.Tidak wajar
b.Kurang wajar
c.Wajar
d.Sangat wajar

11.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
a.Selalu tidak sesuai
b.Kadang – kadang sesuai
c.Banyak sesuaianya
d.Selalu sesuai

12.Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
a.Selalu tidak tepat
b.Kadang – kadang tepat
c.Banyak tepatnya
d.Selalu tepat

13.Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan
a.Tidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman
d.Sangat nyaman

14.Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini
a.Tidak aman
b.Kurang aman
c.Aman
d.Sangat aman

 Lembar quisioner survey kepuasan masyarakat dalam format MS Words dapat diunduh DISINI
sedangkan untuk aplikasi Exel penilaian atau scoring dapat diunduh DISINI

Contoh Surat Pakta Integritas antara Kepala Sekolah dengan Kepala Dinas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MURTINAH, S.Pd.SD
NIP : 196302179983072009
Jabatan : Kepala SD Karangtalun, UPT PPD Kecamatan Imogiri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berkomitmen untuk :
1. Menanam budi pekerti kepada para siswa, guna membangun karakter bangsa;
2. Melaksanakan gerakan literasi sekolah, menuju budaya Indonesia membaca;
3. Menumbuhkan iklim sekolah yang aman, nyaman dan menyenangkan;
4. Mewujudkan sekolah berbasis budaya guna memperkuat Jogjakarta Istimewa; dan
5. Mengembangkan tradisi berprestasi menuju Bantul Sehat, Cerdas dan sejahtera.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi hal tersebut diatas, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul dan Pemerintah Kabupaten Bantul.



                                                                                          Bantul. 1 September 2016
Mengetahui                                                                        Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas



Drs. TITOK SADERMO, M.Pd.                                            MURTINAH, S.Pd.SD
NIP. 195705151078081007                                               NIP. 196302179983072009

Keterangan: Nama dan NIP yang ada diatas bukan yang sebenarnya. Jangan lupa menambahkan kop surat diatasnya bila anda ingin menyalin.

Petunjuk Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Kurikulum 13 dari Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR

DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH DASAR

JAKARTA 2017

PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR

A. COVER LUAR
1. Diisi nama lengkap peserta didik sesuai dengan bukti kelahiran (dengan huruf kapital)
2. Diisi nomor induk peserta didik

B. COVER DALAM
1. Nama SD : Diisi nama SD secara lengkap
2. NSS : Diisi nomor statistik sekolah
3. Alamat SD : Alamat lengkap seperti, nama jalan, nomor, kodepos dan telepon
4. Desa/Kelurahan : Cukup jelas
5. Kecamatan : Cukup jelas
6. Kabupaten/Kota : Cukup jelas
7. Provinsi : Cukup jelas

C. HALAMAN IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama peserta didik : Diisi nama peserta didik sesuai dengan bukti kelahiran
2. Nomor induk : Cukup jelas
3. Tempat, Tanggal lahir: Diisi nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran sesuai dengan bukti kelahiran*
4. Jenis Kelamin : Cukup jelas
5. Agama : Diisi agama yang dianut peserta didik
6. Pendidikan sebelumnya: Misalnya TK……………..( kalau tidak berasal dari TK,dikosongkan )
7. Alamat Peserta Didik : Sesuai dengan tempat tinggal peserta didik
8. Nama Orangtua
a. Ayah : Diisi nama ayah
b. Ibu : Diisi nama ibu
9. Pekerjaan Orangtua
a. Ayah : Cukup jelas
b. Ibu : Cukup jelas

10. Alamat Orangtua : Alamat lengkap seperti, nama jalan, nomor, kodepos dan telepon
11. Wali Peserta Didik
a. Nama : Diisi nama lengkap wali (jika ada)
b. Pekerjaan : Cukup jelas
c. Alamat : Cukup jelas
12. Kolom Pas Photo : Ditempel pas photo ukuran 3x4 cm terbaru peserta didik (saat diterima di SD) hitam putih atau berwarna ,wajah tampak jelas dari depan,
13. Kolom tanggal : Diisi tempat, bulan, dan tahun pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik SD
14. Kolom Kepala SD : Diisi tanda tangan Kepala SD, nama lengkap, NIP (bagi PNS) dan stempel SD

*) bukti kelahiran dapat berupa Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir

D. HALAMAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik : Cukup jelas
2. Nomor Induk : Cukup jelas
3. Nama Sekolah : Cukup jelas
4. Alamat Sekolah : Cukup jelas
5. Kelas : Cukup jelas
6. Semester : Cukup jelas
7. Tahun Pelajaran : Cukup jelas
8. Kolom Penilaian
A. Pengetahuan
Pada kolom sebelah kiri sudah terisi”integrasi kompetensi inti (KI 3)” untuk kelas I sampai dengan kelas VI. Pada kolom catatan Diisi oleh guru dalam kalimat positif tentang apa yang menonjol terkait kemampuan anak dalam tiap muatan pelajaran dan apa yang perlu usaha-usaha pengembangan untuk mencapai kompetensi yang ditetapkan pada kelas yang diikutinya.
Hal-hal yang menonjol yang akan dituliskan dalam catatan ini, dapat diambil dari Kompetensi Dasar (KD) KI 3 pada masing-masing mutan pelajaran yang dipandang lebih menonjol dibandingkan KD lainnya.

B. Keterampilan
Pada kolom sebelah kiri sudah terisi”integrasi kompetensi inti (KI 4)” untuk kelas I sampai dengan kelas VI. Pada kolom catatan Diisi oleh guru dalam kalimat positif tentang apa yang menonjol dan apa yang perlu usaha-usaha pengembangan untuk mencapai kompetensi yang ditetapkan pada kelas yang diikutinya..
Hal-hal yang menonjol yang akan dituliskan dalam catatan ini, dapat diambil dari Kompetensi Dasar (KD) KI 4 pada masing-masing mutan pelajaran yang dipandang lebih menonjol dibandingkan KD lainnya.

C. Sikap
Pada kolom sebelah kiri sudah terisi”integrasi kompetensi inti (KI 1) dan KI 2” untuk kelas I sampai dengan kelas VI. Pada kolom catatan diisi oleh guru dalam kalimat positif tentang apa yang menonjol dan apa yang perlu usaha-usaha pengembangan untuk mencapai kompetensi yang ditetapkan pada kelas yang diikutinya.
Hal-hal yang menonjol yang akan dituliskan dalam catatan ini, dapat diambil dari Kompetensi Dasar (KD) KI 1 dan KI 2 pada masing-masing mutan pelajaran yang dipandang lebih menonjol dibandingkan KD lainnya.

9. Perkembangan Fisik/Kesehatan
A. Perkembangan Fisik/Kesehatan
No Aspek Yang Dinilai Semester 1 2

1 Tinggi Diisi sesuai hasil pengukuran pada semester 1 Diisi sesuai hasil pengukuran pada semester 2
2 Berat Badan Diisi sesuai hasil pengukuran pada semester 1 Diisi sesuai hasil pengukuran pada semester 2

B. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan
1. Pendengaran Diisi sesuai hasil pemeriksaan
2. Penglihatan Diisi sesuai hasil pemeriksaan
3. Gigi Diisi sesuai hasil pemeriksaan
4. Lainnya
(diisi jika ada aspek/kondisi kesehatan lainnya) Diisi sesuai hasil pemeriksaan

C. Catatan Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

Diisi dengan jenis prestasi akademik yang relevan, baik di tingkat kelas, sekolah, kabupaten/Kota maupun yang lebih tinggi. Diisi dengan keterangan level, waktu, dan tempat pelaksnaaan dan atau penyelenggara kegiatan

10. Kehadiran : Diisi jumlah hari ketidakhadiran peserta didik
berdasarkan izin, sakit, dan tanpa keterangan.
(contoh: izin 2 hari, sakit 3 hari)

11. Kolom tanggal : Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pada saat pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik
SD. Contoh: Jakarta, 18 Desember 2013
12. Tanda tangan
a. Orangtua/Wali : Cukup jelas
b. Guru Kelas : Cukup jelas
c. Kepala Sekolah : Cukup jelas

E. KOLOM KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
1. SEKOLAH LAMA
a. Nama Peserta Didik : Cukup jelas
b. Tanggal : Diisi tanggal keluar
c. Kelas yang ditinggalkan : Cukup jelas
d. Sebab-sebab keluar : Cukup jelas
e. Tanda tangan Kepala Sekolah : Cukup jelas
Stempel sekolah dan tanda tangan
Orangtua
2. SEKOLAH BARU
a. Nama Peserta Didik : Cukup jelas
b. Nomor Induk : Diisi nomor induk di sekolah baru
c. Nama Sekolah : Cukup jelas
d. Tanggal masuk : Cukup jelas
e. Kelas : Cukup jelas
f. Tahun Pelajaran : Cukup jelas
g. Tanda tangan Kepala Sekolah : Cukup jelas


Demikian Sahabat Pendidikan, petunjuk lengkap tentang cara pengisian Laporan hasil belajar atau rapor untuk Kurikulum 13. Semoga bermanfaat.

Cerita Pendek tentang seekor Angsa dan Telur Emas

Ini adalah sebuah contoh cerita pendek tentang seekor angsa dan telur emas.

Dahulu kala, ada seorang petani yang memiliki seekor angsa yang sangatlah cantik, dimana setiap hari ketika petani tersebut mendatangi kandang angsa, sang Angsa telah menelurkan sebuah telur emas yang berkilauan.
Petani tersebut mengambil dan membawa telur-telur emas tersebut ke pasar dan menjualnya sehingga dalam waktu yang singkat petani tersebut mulai menjadi kaya. Tetapi tidak lama kemudian keserakahan dan ketidak-sabaran petani itu terhadap sang Angsa muncul karena sang Angsa hanya memberikan sebuah telur setiap hari. Sang Petani merasa dia tidak akan cepat menjadi kaya dengan cara begitu.
Suatu hari, setelah menghitung uangnya, sebuah gagasan muncul di kepala petani, gagasan bahwa dia akan mendapatkan semua telur emas sang Angsa sekaligus dengan cara memotong sang Angsa. Tetapi ketika gagasan tersebut dilaksanakan, tidak ada sebuah telur yang dapat dia temukan, dan angsanya yang sangat berharga terlanjur mati dipotong.

Contoh Surat Keterangan NISN bagi siswa yang lulus atau untuk keperluan lain

 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

Nomor : 090 / SD HRSKL/ ATAMBUA/ II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dra. PUTERI MALU

NIP : 19651128 198709 2 000

Pangkat/Gol : Pembina/ IVa

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD HARUM BENER

Menerangkan bahwa :

Nama : HANUNG BRAMANTANA

Nomor Induk : 4264

Telah memiliki NISN dengan Nomor ..................

Untuk file selengkapnya dapat anda download DISINI