Contoh survey Indeks Kepuasan Masyarakat pada Instansi Pemerintah dan swasta

Para pembaca blog, berikut ini adalah sebuah contoh survey kepuasan terhadap layanan publik terutama instansi pemerintah yang meliputi kantor pemerintahan mulai dari tingkat kelurahan sampai kabupaten, instansi kesehatan, instansi sekolah, dan instansi pelayanan publik lainnya. Kami sertakan pula lembar aplikasi penilaian secara komplit.

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN

…………………………………………………………………….

SURVEI

KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN PUBLIK

BIDANG :
UNIT PELAYANAN :
ALAMAT :

TELEPON/FAX :


INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN
PEMERINTAH KABUPATEN
…………………………………………………………………….
SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP
PELAYANAN PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,

Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di instansi pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUBLIK.

Survey ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.

PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survey ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.

Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survey.

Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

.........., ………………………………………..2017

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

(Lingkari Kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden ……………………… Umur ………………………Th Jenis Kelamin
1.Laki-Laki
2.Perempuan Pendidikan Terakhir
1.SD Kebawah
2.SLTP
3.SLTA
4.D1-D2-D3-D4
5.S-1
6.S-2 Keatas Pekerjaan Utama
1.PNS/TNI/Polri
2.Pegawai Swasta
3.Wiraswasta/Usahawan
4.Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

II.KETERANGAN PENDATA
Nama
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari Kode angka sesuai jawaban masyarakat / responden )
1.Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
a.Tidak mudah
b.Kurang mudah
c.Mudah
d.Sangat mudah

2.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya
a.Tidak sesuai
b.Kurang sesuai
c.Sesuai
d.Sangat sesuai

3.Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
a.Tidak jelas
b.Kurang jelas
c.Jelas
d.Sangat jelas

4.Bagaimana pendapot Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak disiplin
b.Kurang disiplin
c.Disiplin
d.Sangat disiplin

5.Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak bertanggung jawab
b.Kurang bertanggung jawab
c.Bertanggung jawab
d.Sangat bertanggungjawab

6.Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
a.Tidak mampu
b.Kurang mampu
c.Mampu
d.Sangat mampu

7.Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini
a.Tidak cepat
b.Kurang epat
c.Cepat
d.Sangat cepat

8.Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit ini
a.Tidak adil
b.Kurang adil
c.Adil
d.Sangat adil

9.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalom memberikan pelayanan
a.Tidak sopan dan ramah
b.Kurang sopan dan ramah
c.sopan dan ramah
d.Sangat sopan dan ramah

10.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan
a.Tidak wajar
b.Kurang wajar
c.Wajar
d.Sangat wajar

11.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
a.Selalu tidak sesuai
b.Kadang – kadang sesuai
c.Banyak sesuaianya
d.Selalu sesuai

12.Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
a.Selalu tidak tepat
b.Kadang – kadang tepat
c.Banyak tepatnya
d.Selalu tepat

13.Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan
a.Tidak nyaman
b.Kurang nyaman
c.Nyaman
d.Sangat nyaman

14.Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini
a.Tidak aman
b.Kurang aman
c.Aman
d.Sangat aman

 Lembar quisioner survey kepuasan masyarakat dalam format MS Words dapat diunduh DISINI
sedangkan untuk aplikasi Exel penilaian atau scoring dapat diunduh DISINI