Contoh laporan mahasiswa Kedokteran

PEMERIKSAAN  PENUNJANG

1.      USG ( Ultra sonografi )

a.      Definisi :

Adalah suatu metode diagnostik menggunakan gelombang ultra sonik untuk mengetahui struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultra sonik yang dipantulkan oleh jaringan.

b.      Tujuan :

·         Memperjelas dignosis kehamilan intra uterin atau extra uterin secara jelas, menentukan umur kehamilan, mengetahui utak janin, kondisi plasenta.

·         Merupakan tonggok pengamatan pertumbuhan janin selanjutnya

·         Mengetahui secara dini beberapa kelainan kehamilan atau pertumbuhan janin, kehamilan ganda, molohidati dosa, anenchepatus, dsb.

·         Mengetahui-kondisi air ketuban.

·         Mengetahui tafsiran berat janin.

c.       Persiapan  periksaan

1)      - Persiapan alat :

·         Persiapan jenis pesawat USG yang akan dipakai .

·         Persiapan probe yang akan dipakai ( Trans vaginal atau Trans Abdominal ).   

2)      - Persiapan pasien :

·         Inform consent pada pasien, jelaskan : tujuan, manfaat, dan teknik yang akan dikerjakan

·         Bila pemeriksaan trans abdominal siapkan pasien dalam kondisi menahan kencing.

·         Bila pemeriksaan trans vaginal pasien tidak perlu menahan kencing.

d.      Pelaksanaan

·         USG dilakukan dari SPOG atau Radiologi atau bidan terlatih .

·         Pemeriksaan harus menguasai panel yang ada pada pesawat tsb.  

·         Teknik pengoperasiannya sampai teknik pengambilan dokumentasi yang diperlukan

e.       Evaluasi

Kepekaan pemeriksaan USG trans vaginal dapat lebih tinggi dan lebih cepat mendeteksi kehamilan intra uterin satu minggu lebih awal bila dibandingkan dengan trans abdominal karena trans dusen menggunakan frekuensi suara yang lebih tinggi , kualitas gambar tidak dipengaruhi oleh perubahan bentuk akibat desakan kandung kemih yang berisi urine.

f.       Dokumentasi

Pemeriksaan USG perlu pendokumentasian :

1)      Diameter  Gestasional SAC

USG ( ULTRASONOGRAFI )

DEFINISI

Suatu metode diagnostic menggunakan Ultrasonik untuk mengetahui struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonic yang dipantulkan oleh jaringan.

USIA KEHAMILAN

1. Diameter Gestasional Sac

-          Mudah terlihat setelah GS > 5 cm. Umumnya cukup baik sampai kehamilan 7 minggu ;

-          Pada kehamilan > 7 minggu sebaiknya dengan pengukuran biomen mudigah karena GS tidak sirkulasi lagi.

-          Pengukuran sebaiknya dilakukan dalam 3 dimensi :

1. Jarak kranio-kaudal ( KK )
2. Jarak antero-posterior ( AP )
3. Jarak transversal ( T )

Diameter rata- ratakantung kehamilan :

 GS = KK +Ap + T

                  3

Cara penentuan usia kehamilan :

Usia kehamilan ( minggu ) = diameter GS + 2,543

                                                                     0,72

Sebelum diameter GS mencapai 25 cm, secara kasar :

Usia kehamilan ( hari ) = diameter GS + 30

2. Jarak kepala- bokong ( CLR = Crown Rump Length )

·         Paling baik untuk menentukan usiakehamilan trimester 1 ( < 12 minggu ), karena setelah 2 minggu sikap janin fleksi

·         Mudigah harus berada dalam sikap ekstensi. Jika fleksi, perkusi dinding perut ibu, jika tetap fleksi hasil pengukuran ditambah 5 % sebagai koreksi.

Usia kehamilan ( minggu ) = CLR ( cm ) + 6,5

3. Diameter biparietal ( BPD ) dan femor ( FL )

·         Dilakukan setelah kehamilan 9 minggu, Karena proses osifikasi telah mencakup daerah kepala dan femor

·         Setelah kehamilan 28 minggu, FL lebih baik daripada BPD karena :

o   Kurang terpengaruh oleh gangguan pertumbuhan janin

o   Mudah dicari

o   Simpang baku FL lebih kecil dari BPD

o   Pertumbuhan tulang femur lebih cepat dari BPD

o   Kepala mungkin mengalami moulage, sudah masuk PAP, dsb.

PERKEMBANGAN JANIN NORMAL

Trimester I

Minggu	Gambaran USG
3,5	Kehamilan intrauterine pertama kali dapat dideteksi USG umur 3,5 – 5 minggu ( transvaginal 4 minggu 3 hari atau 17 hari pasca konsepsi atau 10 hari setelah implantasi blatokis dalam endometrium ). Gestasional Sac ( GS ) berupa struktur bundar anechoic diameter 2-3 milimeter dalam endometrium, dikelilingi lapisan hiperechoik agak tebal yang berasal dari villi khorionik
5	GS 5 mm, bertambah 1- 2 mm/ hari. Struktur embrionik pertama yang tampak adalah : Yolk sac dan kantung amnion sebagai 2 cincin bundar ( double bleb ) dalam kantung gestasi. Kantung amnion akan menghilang sementara ( karena dindingnya yang  tipis dan letaknya dekat mudigah yang sedang berkembang sehingga tak terlacak oleh USG ), yang tampak hanya yolk sac. Yolk sac tumbuh perlahan, dinding menebal, diameter 4-8 mm. Struktur embrio mula-mula tampak sebagai penebalan pada dinding yolk sac, panjang 2-4 mm. DJJ belum ada.
8	GS 15 mm.Panjang mudigah 5mm.
6,5	GS 15 – 18 mm. CRL 5 mm. Mudigah mulai memisahkan diri dari yolk sac. Mulai tampak DJJ
7	GS 25 mm. CLR 12 mm. Kantung amnion semakin membesar karena terisi cairan, sehingga mulai tampak kembali. Mudigah berkembang progresif, bagian kepala dan bokong mulai dapat dibedakan. Kepala merupakan ½ dari volume total mudigah, di posterior kepala tampak daerah kistik yang berasal dari rhombensefalon.
8	GS 30 mm. CRL 14 – 21 mm. Kepala tetap besar, ndekat dengan jantung. Yolk sac mulai mengecil, berupa struktur vesikuler 5 mm diluar selaput amnion. Sebagian usus mengadakan herniasi pada bagian proksimal umbilicus ( omfalokel fisiologis ), karena perkembangan usus relatif lebih cepat disbanding rongga abdomen.
9	Struktur mudigah makin jelas
10	Tampak tonjolan ekstremitas, tali pusat, pusat – pusat osifikasi primer pada maksila, mandibula, klavikula. Dalam kepala tampak struktur ventrikel lateral otak dan pleksus khoroid. Mulai tampak gerak tubuh dan ekstremitas.
11	Mulai disebut janin  / fetus. Masih tampak herniasi umblikal fisiologi.
12	Penambahan cairan amnion berlansung cepat, sehingga kantung amnion cepat membesar dan akhirnya selaput amnion bersatu dengan selaput khorion. Rongga khorion dan yolk sac tak tampak lagi.

Trimester II dan III

( dapat melihat pekembangan anatomi janin )

·         Anatomi intracranial

a.       Aksial

1.      TT  ( transthalamik )  mengukur BPD dan lingkar kepala

2.      TV ( transvertikel )  deteksi hidrosefalus.

3.      TS ( transerebellsr )  deteksi ensefalokel oksipital, agenesis / hipoplasia serebellum, malformasi Dandy – Walker

b.      rononal

c.       Sagital

·         Anatomi kranio – spinal

a.       TT à deteksi anensefalus, eksensefalus, ensefalokel

b.      TVà deteksi kelainan bentuk kepala ( misalnya : lemon, sign )

c.       TS à deteksi ensefalokel oksipital, spina bifida

d.      Longitudinal àdeteksi spina bifida

·         Anatomi wajah

Koronal à mempelajari integritas wajah ; melihat gerak lidah, mengunyah, gerak bola mata ; deteksi defek pada bibir dan palatum ( sumbing ) , ensefalokel anterior, tumor pada wajah.  b. Sagital àmelihat profil wajah ; deteksi mikrognathia, ensefalokel anterior, defek bibir dan tulang hidung c. Aksial à deteksi kelainan orbita, lidah, ensefalokel anterior Anatomi thoraks a.   DJJ sebagai pedoman mengenali thoraks

b. Deteksi hipoplasia paru; rasio lingkar thoraks / lingkar abdomen ( LT/LA)

pada kehamilan > 20 minggu nilainya konstan 0,8

c. Longitudinal àuntuk membedakan ascites hidrotoraks, deteksi hernia

diafragmatika

·         Anatomi abdomen

a.kelainan obstruktif saluran pencernaan proksimal atresia esofagus                      ( lambung tak tampak), atresia duodenal ( double  bubble ) , atresia jejunal     ( triple bubble ), atresia ileal ( multiple bubble )

b. Kelainan obstruktif saluran pencernaan distal; atresia anorektal, penyakit

hilschprung, sindroma sumbatan mekoneum ( kolon melebar )

·         Anatomi traktus urogenital

a.       Jenis kelamin laki-laki ; ditandai penis dan scrotum, identifikasi testis ( testis masuk ke scrotum minggu 28-34 )

b.      Jenis kelamin ; ditandai labia mayora dan minora

c.       Ginjal, pelvis renalis, ureter dan kandung kemih à-> adakah dilatasi ureter ? , dll.

·         Anatomi system skelet

a.       Pusat osifikasi primer ( Pd diafisis ) dan sekunder ( Pd epifisis )

b.      Pengukuran tulang panjangàusia kehamilan

c.       Untuk deteksi disflasia tulang dan sindroma down ( tulang demur dan humerus lebih pendek )

PLASENTA

·         Kegunaan USG :

o   menentukan lokasi

o   mengukur ketebalan

o   melihat keadaan jaringan

o   melihat gambaran ruang retroplasenter

o   melihat tali pusat dan jumlah pembuluh darahnya

o   melihat membran amnion pada kehamilan ganda

Gambaran normal plasenta

-          6 minggu ; sudah mulai tampak penebalan echogenik dari khorion frondosum yang kelak akan jadi plasenta

-          12 minggu ; struktur placenta lebih jelas ; dibedakan menjadi 3 bagian ( lempeng khorion, substansi placenta, lapisan basal )

-          > 23 minggu ; tebal plasenta 15 – 50 mm

-          Plasenta lake; daerah-daerah sonolusen ukuran bervariasi yang merupakan rongga-rongga berisi darah didalam kotiledon

- Derajat maturasi plasenta

Derajat	Lempeng khorion	Substansi Plasenta	Lapisan basal
0	Rata,membentuk garis	Hipoechoik homogen, klasifikasi ( - )	Belum tampak
I	Lekukan- lekukan, gelombang halus	Hipoechoik kadang hiperechoik	Belum tampak
II	Lekukan ke dalam substansi plasenta, tapi tidak  sampai lapisan basal	Coma like densities berjalan dari lempeng khorion ke lapisan basal, klasifikasi ( + )	Susunan echoic kecil lurus ( basal stripping )
III	Lekukan kedalam substansi plasenta sampai lapisan basal	Berbentuk sirkuler, bagian tengah anecheik klasifikasi ( + )	hiperechoik

·         kelainan-kelainan pada pemeriksaan plasenta

a.       Kelainan letak:  plasenta previa

b.      Perdarahan retroplasenter ( daerah hipoechoik diantara miometreum dan tepi plasenta ): solusio plasenta

c.       Perlekatan plasenta abnormal ( tidak tampak retroplasenter hypoechoic complexes ): plasenta akreta, inkreta, perkreta

d.      Kelainan bentuk: plasenta bilobata, plasenta suksenteria, plasenta membranasea, plasenta sirkumvalata, plaenta anularis

e.       Kelainan struktur: trombosis intervilli, infark plasenta

f.       Tumor plasenta: trofoblastik, nontrofoblastik ( khorioangioma, teratoma)

TALI PUSAT

-Normal

Berisi 2 arteri dan 1 vena, dikelilingi warthon jelly, dilapisi selaput amnion. Dinding arteri lebih tebal daripada dinding vena. Diameter arteri 0,4 cm. Panjang tali pusat 55 cm.( 30 – 120 cm ) dengan diameter 1-2 cm.

-Kelainan-kelainan tali pusat

a. Achordia ( tali pusat tak terbentuk ) à janin terlihat sangat melekat dengan plasenta .

b. Arteri umbilikasis tunggal à hanya tampak 2 pembuluh darah, sering disertai kelainan volume cairan amnion, malformasi, kelainan kromosom, PJT

c. Kista retensi ( kista alantoik urakhal, omfalomesenterik ) , à tidak dapat dibedakan dengan USG, harus di-DD dengan omfalokel, gastroschisis hernia umbilikasis

d. Kelainan insersi tali pusat ( insersio filamentosa )

e. Lilitan tali pusat

f. Tumor tali pusat ( hemangioma, teratoma )

AMNION

·         volume normal cairan amnion

16 minggu ( 250 ml )                 34 minggu ( 1000 ml )

22 minggu ( 630 ml )                 40 minggu ( 800 ml )

28 minggu ( 800 ml )                 42 minggu ( 250 ml )

- Penentuan volume cairan amnion

            Pengukuran 1 kantung amnion

            Dengan perbandingan diameter vertical dan transversal

            Terjauh antara dinding rongga amnion dengan badan janin

            < 1 cm             à                                oligohidramnion

            2-8 cm             à                                normal

            > 8 cm             à                                hidramnion

            8-11 cm           à                                hidramnion ringan

            12- 15 cm        à                                hidramnion sedang

            > 16 cm           à                                hidramnion berat

• Pengukuran indeks cairan amnion ( afi )

1.      Uterus dibagi menjadi 4 kuadran

2.      Probe tegak lurus terhadap lantai

3.      ukur diameter vertical kantung amnion terbesar pada masing-masing kuadran, kemudian jumlahkan hasilnya

4.      Nilai normal ; 5- 25 cm

CTG ( Cardiotongografi )

DEFINISI

Suatu metode untuk menilai DJJ dalam hubungannya kontraksi atau aktivitas / gerak janin dalam rahim.

KARAKTERISTIK DJJ

1. DJJ basal dan variabilitas à DJJ saat uterus istirahat
2. Perubahan periodic ( rektivitas ) à perubahan DJJ saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus

FREKUENSI DJJ BASAL ( Baseline Fetal  Heart Rate )

* Takikardi                                          : > 180 x / menit

* Takikardi ringan                               : 161 -180 x / menit

* Normal                                             : 120 – 160 x / menit

* Bradikardi ringan                             : 100 – 119 x / menit

* Bradikardi berat                               : < 100  x / menit

VARIABILITAS DJJ

Yaitu pola DJJ yang tampak berupa osilasitak teratur yang menggambarkan adanya sedikit perbedaan interval disebabkan pengaruh simpatis dan parasimpatis.

Ada 2 macam variabilitas DJJ :

1.Jangka pendek ( short term variability )

            Perbedaan interval antar denyut, berupa osilasi halus.

            Arti kninisnya belum jelas, biasanya menghilang pada janin yang akan mengalami

kematian

Normal            : 2- 3 bpm

2.Jangka panjang ( long term variability )

            Berupa osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas, siklus 3 – 6 x / menit

            Normal            : 10-25 bpm

            Menurun          : 2 – 5 bpm

            Menghilang     : < 2 bpm

            Meningkat       : > 25 bpm à saltatory variability ( terjadi karena janin

            kekurangan darah,  misalnya karena kompresi tali pusat )

            Variabilitas jangka panjang lebih sering digunakan pada hipoksia akan

            menghilang/ berkurang

            Hal lain yang dapat menyebabkan berkurangnya variabilitas :

            Janin tidur, preterm, anensefalus, blockade vagal, kelainan jantung bawaan,

 pengaruh obat ( narkotika, diazepam, MgSO )

AKSELERASI DJJ ( Peningkatan frekuensi DJJ )

1. Akibat kontraksi uterus à tidak ada magna prognostic ( akselerasi uniform )
2. Akibat gerakan janin ( akselerasi variable )

DESELERASI DJJ ( Penurunan frekuensi DJJ secara periodik)

1. Deselerasi dini

Kriteria :

• Mulai pada awal kontraksi dan berhenti bersamaan dengan hilangnya kontraksi
• Berlangsung singkat ( tidak lebih 90 detik )
• Penurunan amplitudo < 20 dpm
• Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal

Penyebab :

-          Kontraksi uterus dan penekanan kepala ( sering terjadi pada persalinan normal

2. deselerasi lambat

Kriteria :

-          Mulai agak lambat ( 20- 30 detik ) setelah kontraksi , pulih juga lambat ( 20 – 30 detik ) setelah kontraksi berlangsung singkat ( < 90 detik)

-          Timbul berulang pada tiap kontraksi

-          Frekuensi dasar biasanya normal pada hipoksia berat bisa bradikardi

Penyebab :

Insufisiensi uteroplasenter

3. deselerasi variable

Kriteria :

-          deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo dan bentuknya

-          mulai dapat dini atau lambat, dan berakhir beberapa saat setelah kontraksi

-          biasanya diikuti penurunan frekuensi dasar sampai 60 bpm

-          biasanya ada akselerasi pra deselerasi atau akselerasi pasca deselerasi

-          bila memenuhi rule of sixty ( deselerasi sampai 60 bpm atau lebih dibawah frekuensi dasar, dan lamanya > 60 detik ) à deselerasi variabel berat

Penyebab ;

-          Kompresi tali pusat ( lilitan tali pusat, tali pusat menumbung, oligohidramnion )

4. Deselerasi gabungan

POLA SINUSOIDAL

-          Variasi DJJ yang rata dan mengalami undolasi yang teratur dengan amplitude antara 5-10 / menit dan berubah secara periodic selama 10 – 15 detik

Jika pola ini bersamaan / bergantian dengan DJJ yang datar tanpa variabilitas à

menandakan janin menghadapi kematian

INSUFISIENSI PLASENTA AKUT

-          terjadi deselerasi lambat dulu, tetapi jika tidak diatasi à variabilitas menghilang

INSUFISIENSI PLASENTA KRONIS

-          variabilitas akan hilang terlebih dulu, jika sudah ada deselerasi lambat à janin harus segera dilahirkan

-          jika deselerasi variabel disertai variabilitas normal, berarti janin masih baik