DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat, Tgl. Lahir
5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khusus
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. D.I
5. D.II
6. D.III/AKADEMI
7. D.IV
8. S.1
9. S.2
10. S.3
11. SPESIALIS I
12. SPESIALIS II
13. PROFESI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL/BLN/THN s.d TGL/BLN/THN IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KET
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RIWAYAT PEKERJAAN
3. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4. Pengalaman Jabatan Pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PIAGAM / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
KETERANGAN KELUARGA
5. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
6. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
7. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL.LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
8. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL.LAHIR . UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
9. Saudara Kandung
NO NAMA TGL.LAHIR . UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
PENGALAMAN ORGANISASI
10. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
11. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
12. Semasa mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
…………..,………………...............
Yang membuat
(…………………………………)
PERHATIAN :
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam;
Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf;
Kolom yang kosong diberi tanda : -
Tidak ada komentar:
Posting Komentar