FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
KEGIATAN PENGADAAN MEBELAIR................................
KABUPATEN BANTUL TAHUN ANGGARAN 2011
DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
- Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Nomor : 3 Tanggal : 3 Nopember 1993;
- Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
- Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
- Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Adminstrasi :
1. Umum
| 1. Nama (PT/CV/Firma/ : PB Koperasi/Perorangan |
  2. Status (PT/CV/Firma/ : X Pusat Cabang Koperasi/Perorangan |
| 3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Koperasi/Perorangan No. Telepon : No. Fax : -- E-Mail : -- |
| 4. Alamat Kantor Pusat : diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya. No. Telepon No. Fax E-Mail |
B. Ijin Usaha :
| Nomor IUJK : 1-001223-3402-2-xxxxxx : Tanggal 22 Maret 2011 Masa berlaku ijin usaha : 22 Maret 2011 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kabupaten Bantul |
| |
| Nomor TDP : 1201552xxxxx : Tanggal 3 Februari 2009 Masa berlaku ijin usaha 16 Desember 2013 Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kabupaten Bantul |
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan :
| 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi : a. Nomor Akta : 3 b. Tanggal : 3 Nopember 1995 c. Nama Notaris : |
| 2. Akta Perubahan terakhir : -- a. Nomor Akta : -- b. Tanggal : -- c. Nama Notaris : -- |
D. Pengurus :
1. Komisaris ( untuk PT )
| No. | Nama | No. KTP | Jabatan dalam Perusahaan |
| | -- | -- | -- |
2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan
| No. | Nama | No. KTP | Jabatan dalam Perusahaan |
| 1. | | | Pimpinan |
E. Data Keuangan :
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV/Firma)
| No. | Nama | No. KTP | Alamat | Persentase |
| 1 | | | | 100 % |
2. Pajak
| 1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 06.751.xxxxxxx 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Tuliskan Masa Tahun, Nomor/Tanggal : Terlampir 3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir |
I. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : --
Tanggal : --
Nama Bank : --
Nilai : --.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam peruhasaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bantul, 16 September 2010
PB
Pimpinan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar