Contoh Formulir Isian Kualifikasi Pengadaan Barang

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
KEGIATAN PENGADAAN MEBELAIR................................
KABUPATEN BANTUL TAHUN ANGGARAN 2011
DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN BANTUL
TAHUN ANGGARAN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                  
Jabatan                                                           
Bertindak untuk dan atas nama         
Alamat                                                           
                                                             
Telepon/Fax                                       
Email                                                  
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
  1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Nomor : 3 Tanggal : 3 Nopember 1993;
  2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
  3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
  4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Adminstrasi :
1.      Umum

1.  Nama (PT/CV/Firma/     : PB
     Koperasi/Perorangan

2.  Status (PT/CV/Firma/     :              X          Pusat                              Cabang                                                                    
Koperasi/Perorangan


3.  Alamat (PT/CV/Firma/   :

Koperasi/Perorangan
No. Telepon                    :
No. Fax                           : --
E-Mail                             : --


4.  Alamat Kantor Pusat      : diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/
                                               bukan perusahaan pusatnya.
     No. Telepon                   
     No. Fax                            
     E-Mail                            


B. Ijin Usaha :
Nomor IUJK                                   : 1-001223-3402-2-xxxxxx
                                                        : Tanggal 22 Maret 2011   
Masa berlaku ijin usaha                  : 22 Maret 2011   
Instansi pemberi ijin usaha             : Pemerintah Kabupaten Bantul
    


Nomor  TDP                                  : 1201552xxxxx
                                                        : Tanggal 3 Februari 2009
Masa berlaku ijin usaha                    16 Desember 2013
Instansi pemberi ijin usaha             : Pemerintah Kabupaten Bantul
    


C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan :

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi  :
    a. Nomor Akta                                         : 3
    b. Tanggal                                                : 3 Nopember 1995
    c. Nama Notaris                                       :
2. Akta Perubahan terakhir                          : --
a. Nomor Akta                                        : --
b. Tanggal                                               : --
c. Nama Notaris                                      : --









D. Pengurus  :
1. Komisaris ( untuk PT )
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan

--
--
--





2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan

1.





Pimpinan





E. Data Keuangan :
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
1




100 %






2.      Pajak



1.  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)      : 06.751.xxxxxxx

2.  Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir   
Tuliskan Masa Tahun, Nomor/Tanggal  :  Terlampir

3.  Laporan bulanan PPH/PPN
     tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal         :  Terlampir  
























I. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor             : --
Tanggal           : --
Nama Bank     : --
Nilai                : --.
                                     
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam peruhasaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.







                                                                               Bantul, 16 September 2010
                                                                                    PB




                                                                                            Pimpinan.


                                      
     












Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Comments