Contoh Formulir Isian Kualifikasi Pengadaan Barang

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN

KEGIATAN PENGADAAN MEBELAIR................................

KABUPATEN BANTUL TAHUN ANGGARAN 2011

DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN BANTUL

TAHUN ANGGARAN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                  

Jabatan                                                           

Bertindak untuk dan atas nama         

Alamat                                                           

                                                             

Telepon/Fax                                       

Email                                                  

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Nomor : 3 Tanggal : 3 Nopember 1993;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Adminstrasi :

1.      Umum

1.  Nama (PT/CV/Firma/     : PB      Koperasi/Perorangan

2.  Status (PT/CV/Firma/     :              X          Pusat                              Cabang                                                                     Koperasi/Perorangan

3.  Alamat (PT/CV/Firma/   : Koperasi/Perorangan No. Telepon                    : No. Fax                           : -- E-Mail                             : --

4.  Alamat Kantor Pusat      : diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/                                                bukan perusahaan pusatnya.      No. Telepon                         No. Fax                                  E-Mail

B. Ijin Usaha :

Nomor IUJK                                   : 1-001223-3402-2-xxxxxx                                                         : Tanggal 22 Maret 2011    Masa berlaku ijin usaha                  : 22 Maret 2011    Instansi pemberi ijin usaha             : Pemerintah Kabupaten Bantul

Nomor  TDP                                  : 1201552xxxxx                                                         : Tanggal 3 Februari 2009 Masa berlaku ijin usaha                    16 Desember 2013 Instansi pemberi ijin usaha             : Pemerintah Kabupaten Bantul

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan :

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi  :     a. Nomor Akta                                         : 3     b. Tanggal                                                : 3 Nopember 1995     c. Nama Notaris                                       :

2. Akta Perubahan terakhir                          : -- a. Nomor Akta                                        : -- b. Tanggal                                               : -- c. Nama Notaris                                      : --

D. Pengurus  :

1. Komisaris ( untuk PT )

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
	--	--	--

2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
1.			Pimpinan

E. Data Keuangan :

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.	Nama	No. KTP	Alamat	Persentase
1				100 %

2.      Pajak

1.  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)      : 06.751.xxxxxxx 2.  Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir    Tuliskan Masa Tahun, Nomor/Tanggal  :  Terlampir 3.  Laporan bulanan PPH/PPN      tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal         :  Terlampir

I. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor             : --

Tanggal           : --

Nama Bank     : --

Nilai                : --.

                                     

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam peruhasaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                               Bantul, 16 September 2010

                                                                                    PB

                                                                                            Pimpinan.