SELAMAT DATANG - WELCOME - WILLKOMMEN

SELAMAT DATANG - WELCOME - WILLKOMMEN - ترحيب
Custom Search

Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009


FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
(Untuk Guru)










FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
(Untuk Guru)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program Studi
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
a.       Nama Sekolah
b.       Alamat Sekolah
c.        Kecamatan
d.      Kabupaten/ Kota
e.       Provinsi
f.         Nomor Telepon Sekolah
g.       Nomor HP
h.       Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0
9
0
4
0
1
0
2
7
1
0
1
9
1

xxxxxxxx
Penilaian Portopolio/Pemberian Sertifikat
Guru Kelas
41427286xxxxxx
195008xxxxxx
Pembina / IV A
35 Tahun 08 Bulan
Perempuan
Bantul, 10 Agustus 1950
D-II / PGSD
SD
Guru Kelas
28 Jam tatap muka 32 siswa
Kepala Sekolah

SD Jomblangan
Jomblangan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
(0274xxxxxx)
0813xxxxxxx
10104xxxxxxxx

                                                                                                                                   
Mengetahui:
An. Kepala Dinas Pendidikan
Kabid Pendidikan SD




BAMBANG YULIONO, S.E
NIP 195xxxxxxxx

Bantul,  09 Juni 2009
Peserta





xxxxxxx
NIP 195008xxxxxxx

*)  Coret yang tidak perlu
**)  Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***)  Sekolah pada satuan administrasi pangkal







INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program Studi
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
a.       Nama Sekolah
b.       Alamat Sekolah
c.        Kecamatan
d.      Kabupaten/ Kota
e.       Provinsi
f.         Nomor Telepon Sekolah
g.       Nomor HP
h.       Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1
0
0
4
0
1
0
2
7
1
0
5
2
2

xxxxxxxx
Penilaian Portofolio
Guru Kelas
494573xxxxxx
19600613 xxxxxx
Pembina / IV A
29 Tahun 03 Bulan
Laki-laki
Bantul, 13 Juni 1960
S-1 / PGSD
SD
Guru Kelas
6 Jam tatap muka 16 siswa
Kepala Sekolah

SD Muhammadiyah Karangbendo
Jl.Bulu 2 Karangbendo Banguntapan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
0888xxxxxx
081xxxxxx
1010xxxxx

                                                                                                                        Bantul,  20 Maret  2010
                                                                         Mengetahui


Kepala UPT PPD
 Kec. Banguntapan




HERU PURWANTO, S.Pd
NIP 19570xxxxxxxx

Peserta





xxxxxxx
NIP 19600613 1xxxxxx


*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal













INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program Studi
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
a.      Nama Sekolah
b.      Alamat Sekolah
c.       Kecamatan
d.     Kabupaten/ Kota
e.      Provinsi
f.        Nomor Telepon Sekolah
g.      Nomor HP
h.      Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
1
0
0
4
0
1
0
2
7
1
0
5
2
2

xxxxxxx
Penilaian Portofolio
Guru Kelas
49457386xxxxxxx
19600613 19xxxxxx
Pembina / IV A
29 Tahun 03 Bulan
Laki-laki
Bantul, 13 Juni 1960
S-1 / PGSD
SD
Guru Kelas
6 Jam tatap muka.
Kepala Sekolah

SD Muhammadiyah Karangbendo
Jl.Bulu 2 Karangbendo Banguntapan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
08882xxxxx
081392xxxxx
101040xxxxx

                                                                                                                        Bantul,  20 Maret  2010
                                                                         Mengetahui


Kepala UPT PPD
 Kec. Banguntapan




HERU PURWANTO, S.Pd
NIP 19570305 19810xxxx

Peserta





xxxxxx
NIP 1960061xxxxx


*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal






IDENTITAS PESERTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
i.        Nama Sekolah
j.        Alamat Sekolah
k.      Kecamatan
l.        Kabupaten/ Kota
m.   Provinsi
n.      Nomor Telepon Sekolah
o.      Nomor HP
p.     Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0
9
0
4
0
1
0
2
7
1
0
1
9
1

xxxxxxxx
Penilaian Portopolio
Guru Kelas
414272863xxxxxx
19500810 19xxxxxx
Pembina / IV A
35 Tahun 08 Bulan
Perempuan
Bantul, 10 Agustus 1950
D-II / PGSD
SD
Guru Kelas
28 Jam tatap muka 32 siswa
Kepala Sekolah

SD Jomblangan
Jomblangan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
(0274xxxxxx)
08132xxxxx
10104xxxxx

                                                                                                                                 Bantul,  09 Juni 2009



Peserta





xxxxxx
NIP 19500810xxxxxx


*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal











LPMP
GURU

FORMAT APLIKASI SIM
CALON PESERTA SERTIFIKASI
NAMA
NO URUT PESERTA
TEMPAT TUGAS
KELOMPOK
RUMPUN MAPEL
MASA KERJA
     SEBAGAI GURU
     SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
     SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
TUGAS MENGAJAR
JUMLAH JAM/ MINGGU
TUGAS TAMBAHAN




BIDANG STUDI SERTIFIKASI
POLA SERTIFIKASI
NB: Kelengkapan data akan mempengaruhi proses entri sertifikasi
 
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
V
 
:
:




:
:

1
0
0
4
0
1
0
2
7
1
0
5
2
2
SD MUHAMADIYAH KARNGBENDO
 



11
 
 
04
 
01
 
27
 
              TAHUN               BULAN
-
 
-
 
              TAHUN               BULAN
KELAS VI (ENAM)
 
              TAHUN               BULAN





6
 



 

 



 

 
           KEPALA SEKOLAH                               WAKIL KEPALA SEKOLAH

 
           KEPALA PERPUSTAKAAN                  KEPALA LABOLATORIUM
           KEPALA BENGKEL
 



 
         PENILAIAN PORTOFOLIO
         PEMBERIAN SERTIFIKAT LANGSUNG


Bantul, 20 Maret 2010
Peserta


SUNAxxxxxx
NIP 196006xxxxx
xxxxx
 
INSTRUMEN A.1






SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SERTIFIKASI GURU TAHUN 2010

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama                                                    : xxxxxxxx
Tempat, tanggal lahir                         : Bantul, 13 Juni 1960
NIP lama                                              : 1308xxxxx
NIP baru                                               : 19600613xxxxxx002
Nomor Peserta (14 digit)                   : 10040102xxxx
NUPTK                                                 : 4945738639xxxxx
Tempat Tugas/ Unit Kerja                : SD Muhammadiyah Karangbendo Banguntapan Bantul
Tanggal SK Pertama                           : 1  Desember 1980
Mata Pelajaran Sertifikasi *)              : Guru Kelas
Kode Mata Pelajaran                          : 027
Latar Belakang Pendidikan
a.        Jenjang Pendidikan                     : S-1
b.       Jurusan                                          : PGSD
c.        Nama Sekolah/ PT                      : Universitas Terbuka
d.       Tahun Lulus                                 : 2008

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul bersedia mengikuti sertifikasi guru tahun 2010 dan memenuhi semua ketentuan pelaksanaan sertifikasi guru yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Dasar dan Dinas Pendidikan Menengah dan Non Formal Kabupaten Bantul bekerjasama dengan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk digunakan bahan selanjutnya.


Bantul, 20 Maret 2010
Yang membuat pernyataan



xxxxxx
NIP 19600613xxxxxx

Catatan:
*) mata pelajaran yang dipilih untuk program sertifikasi










LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
               1= sangat tidak baik
               2= tidak baik
               3= kurang baik
               4= baik
NO
INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
SKOR
I
PRA PEMBELAJARAN

1
Mempersiapkan siswa untuk belajar
1   2   3   4   5
2
Melakukan kegiatan apersepsi
1   2   3   4   5



II
KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN

A
Penguasaan materi pembelajaran

3
Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran
1   2   3   4   5
4
Mangaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan
1   2   3   4   5
5
Menyampaikan materi dengan jelas, sesuai dengan hierarki belajar dan karakteristi siswa
1   2   3   4   5
6
Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan
1   2   3   4   5



B
Pendekatan/strategi pembelajaran

7
Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai dan katakteristik siswa
1   2   3   4   5
8
Melaksanakan Pembelajaran dengan runtut
1   2   3   4   5
9
Menguasai kelas
1   2   3   4   5
10
Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual
1   2   3   4   5
11
Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif
1   2   3   4   5
12
Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan
1   2   3   4   5



C
Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran

13
Menggunakan media secara efektif dan efisien
1   2   3   4   5
14
Menghasilkan pesan yang menarik
1   2   3   4   5
15
Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
1   2   3   4   5


NO
INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
SKOR
D
Pembelajaran yang memicu dan memelihara keterlibatan siswa

16
Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran
1   2   3   4   5
17
Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa
1   2   3   4   5
18
Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam belajar
1   2   3   4   5



E
Penilaian proses dan hasil belajar

19
Memantau kemajuan belajar
1   2   3   4   5
20
Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi (tujuan)
1   2   3   4   5



F
Penggunaan bahasa

21
Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar
1   2   3   4   5
22
Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai
1   2   3   4   5



III
PENUTUP
1   2   3   4   5
23
Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa
1   2   3   4   5
24
Melakukan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian remidi/ pengayaan
1   2   3   4   5

Total Skor



            Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.


Penilai,
Kepala UPT PPD
 Kec. Banguntapan




HERUxxxxxx
NIP 19570xxxxxx

Bantul, 20 Maret 2010
Penilai,
Pengawa SD
Kecamatan Banguntapan




Drxxxxxx
NIP 1961031xxxxxxxx





INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh
Pengawas dan Kepala UPT
IDENTITAS PESERTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program Studi
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
q.      Nama Sekolah
r.       Alamat Sekolah
s.       Kecamatan
t.        Kabupaten/ Kota
u.     Provinsi
v.      Nomor Telepon Sekolah
w.    Nomor HP
x.      Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0
9
0
4
0
1
0
2
7
1
0
1
9
1

xxxxxxx
Penilaian Portopolio
Guru Kelas
4142728xxxxx
19500810 197xxxxx
Pembina / IV A
35 Tahun 08 Bulan
Perempuan
Bantul, 10 Agustus 1950
D-II / PGSD
SD
Guru Kelas
28 Jam tatap muka 32 siswa
Kepala Sekolah

SD Jomblangan
Jomblangan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
(0274) xxxxxxx
081xxxxxx
101xxxxxxx

                                                                                                                       

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul




Drs. H. SAHARI
NIP 19540124 197xxxx
Mengesahkan:
An. Kepala Dinas Pendidikan
Kabid Pendidikan SD




BAMBANG YULIONO, S.E
NIP 19590724 1xxxxx
Bantul,  08 Juni 2009
Peserta





xxxxx
NIP 19500810 xxxxx


*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama mapel  yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal


INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian dari Atasan Langsung dan Pengawas
IDENTITAS PESERTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nomor Peserta
Nama (Lengkap dengan gelar)
Pola Setifikasi guru *)
Bidang Studi yang Disertifikasi
NUPTK
NIP
Pangkat/ Golongan (Khusus)
Masa Kerja sebagai Guru
Jenis Kelamin *)
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir/ Program Studi
Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas
Mata Pelajaran/ Guru Kelas **)
Beban Kerja per Minggu
Tugas Tambahan
Sekolah Tempat Tugas ***)
y.      Nama Sekolah
z.      Alamat Sekolah
aa.  Kecamatan
bb. Kabupaten/ Kota
cc.   Provinsi
dd.Nomor Telepon Sekolah
ee.  Nomor HP
ff.     Nomor Statistik Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0
9
0
4
0
1
0
2
7
1
0
1
9
1

Sri xxxxxxx
Penilaian Portopolio
Guru Kelas
414272xxxxx
19500810 xxxxxx
Pembina / IV A
35 Tahun 08 Bulan
Perempuan
Bantul, 10 Agustus 1950
D-II / PGSD
SD
Guru Kelas
28 Jam tatap muka 32 siswa
Kepala Sekolah

SD Jomblangan
Jomblangan
Banguntapan
Bantul
Daerah Istimewa Yogyakarta
(0274) 444175
081328392462
101040116025

                                                                                                                       

Mengetahui:
Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul




Drs. H. Sxxxx
NIP 19540xxxxx01
Mengesahkan:
An. Kepala Dinas Pendidikan
Kabid Pendidikan SD




BAMBANxxxxx
NIP 195907xxxxx
Bantul,  08 Juni 2009
Peserta





xxxxxx
NIP 19500xxxxx


*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal




LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kopetensi kepribadian dan social guru, dengan cara melingkari angka pada kolom skor ( 1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut.
               1= sangat tidak baik/ sangat rendah                    4= baik/ tinggi
               2= tidak baik/ rendah                                             5= sangat baik/ sangat tinggi
               3= kurang baik/ kurang tinggi

NO
ASPEK YANG DINILAI
SKOR
1
Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut, missal: orang muslim rajin menjalankan shalat, orang kristiani rajin ke gereja, dll.
1   2   3   4   5
2
Tanggung jawab (sanggup menjalankan tugas sesuai dengan ketentuan, missal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal)
1   2   3   4   5
3
Kejujuran (menyampaikan sesuatu dengan apa adanya, missal: ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alas an yang sebenarnya)
1   2   3   4   5
4
Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, missal: mulai dan mengakhiri pembelajaran sesuai dengan jadwal)
1   2   3   4   5
5
Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, missal: menjadi teladan bagi sejawat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll.
1   2   3   4   5
6
Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, missal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat melaksanakan dan menaati kaidah-kaidah dalam tugas)
1   2   3   4   5
7
Inovasi dan kreativitas (kemauan dan kemampuan untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya, missal selalu menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas)
1   2   3   4   5
8
Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain, missal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain)
1   2   3   4   5
9
Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran, missal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat)
1   2   3   4   5
10
Kemampuan bekerjasama
1   2   3   4   5

Skor Total

              
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Kepala UPT PPD
 Kec. Banguntapan




xxxxxxx
NIP 1957xxxxxx
Bantul, 20 Maret 2010
Pengawa SD
Kecamatan Banguntapan




Drs. NUR xxxx
NIP 19610310xxxxx


           





































Tidak ada komentar:

Mobile ads