Contoh surat pernyataan mengikuti sertifikasi guru tahun 2012

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI SERTIVIKASI GURU TAHUN 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

            Nama                                     

            Tempat / Tanggal lahir             

            NIP lama                               

            NIP baru                               

            Nomor Peserta            ( 14 digit )    

            NUPTK                                  

            Tempat Tugas/ Unit Kerja     

            Tanggal SK Pertama             

            Mata Pelajaran Sertifikasi*)   

            Kode Mata Pelajaran            

            Latar Belakang Pendidikan

            a. Jenjang Pendidikan           

            b. Jurusan                              

            c. Nama Sekolah/ PT             

            d. Tahun Lulus                       

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul bersedia mengikuti sertivikasi guru tahun 2011 dan memenuhi semua ketentuan pelaksanaan sertivikasi guru yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Dasar dan Dinas Pendidikan Menengah dan Non Formal Kabupten Bantul bekerjasama dengan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul.

Demikian peryataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk digunakan bahan selanjutnya.

                                                                                                            Bantul, 05 Januari 2012

                                                                                                            Yang membuat pernyataan