Contoh Surat Pernyataan

PERATURAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR         :  22 TAHUN 2005

TANGGAL     :  16 NOPEMBER 2005

SURAT PERNYATAAN

NOMOR             : 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
N I P	:
Jabatan  *)	:
Unit Organisasi	:
Instansi	:

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara ( kalau lebih dari 1 (satu) orang bisa kolektif/terlampir) :

Nama	:
Tempat/Tgl. Lahir	:
Pendidikan/Jurusan	:
Unit Kerja	:
Alamat	:

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan displin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Bantul, ……………….

Disahkan	Yang membuat pernyataan,
Kebenarannya oleh	…………………………*)
………………………….…**)
Kab. Bantul
	Materai Rp. 6000,-
………………………………………	………………………………..……
NIP. ……………………….	NIP. ……………………….

*)   Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer yang dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

bkd.bantulkab