FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2009
(Untuk Guru)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Studi Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor HP h. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
xxxxxxxx Penilaian Portopolio/Pemberian Sertifikat Guru Kelas 41427286xxxxxx 195008xxxxxx Pembina / IV A 35 Tahun 08 Bulan Perempuan Bantul, 10 Agustus 1950 D-II / PGSD SD Guru Kelas 28 Jam tatap muka 32 siswa Kepala Sekolah SD Jomblangan Jomblangan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta (0274xxxxxx) 0813xxxxxxx 10104xxxxxxxx |
Mengetahui: An. Kepala Dinas Pendidikan Kabid Pendidikan SD BAMBANG YULIONO, S.E NIP 195xxxxxxxx | Bantul, 09 Juni 2009 Peserta xxxxxxx NIP 195008xxxxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Studi Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor HP h. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
xxxxxxxx Penilaian Portofolio Guru Kelas 494573xxxxxx 19600613 xxxxxx Pembina / IV A 29 Tahun 03 Bulan Laki-laki Bantul, 13 Juni 1960 S-1 / PGSD SD Guru Kelas 6 Jam tatap muka 16 siswa Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Karangbendo Jl.Bulu 2 Karangbendo Banguntapan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta 0888xxxxxx 081xxxxxx 1010xxxxx |
Bantul, 20 Maret 2010
Mengetahui
Kepala UPT PPD Kec. Banguntapan HERU PURWANTO, S.Pd NIP 19570xxxxxxxx | Peserta xxxxxxx NIP 19600613 1xxxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Studi Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. Nomor HP h. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
xxxxxxx Penilaian Portofolio Guru Kelas 49457386xxxxxxx 19600613 19xxxxxx Pembina / IV A 29 Tahun 03 Bulan Laki-laki Bantul, 13 Juni 1960 S-1 / PGSD SD Guru Kelas 6 Jam tatap muka. Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Karangbendo Jl.Bulu 2 Karangbendo Banguntapan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta 08882xxxxx 081392xxxxx 101040xxxxx |
Bantul, 20 Maret 2010
Mengetahui
Kepala UPT PPD Kec. Banguntapan HERU PURWANTO, S.Pd NIP 19570305 19810xxxx | Peserta xxxxxx NIP 1960061xxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
IDENTITAS PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) i. Nama Sekolah j. Alamat Sekolah k. Kecamatan l. Kabupaten/ Kota m. Provinsi n. Nomor Telepon Sekolah o. Nomor HP p. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
xxxxxxxx Penilaian Portopolio Guru Kelas 414272863xxxxxx 19500810 19xxxxxx Pembina / IV A 35 Tahun 08 Bulan Perempuan Bantul, 10 Agustus 1950 D-II / PGSD SD Guru Kelas 28 Jam tatap muka 32 siswa Kepala Sekolah SD Jomblangan Jomblangan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta (0274xxxxxx) 08132xxxxx 10104xxxxx |
Bantul, 09 Juni 2009
Peserta xxxxxx NIP 19500810xxxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
LPMP | GURU |
FORMAT APLIKASI SIM
CALON PESERTA SERTIFIKASI
NAMA NO URUT PESERTA TEMPAT TUGAS KELOMPOK RUMPUN MAPEL MASA KERJA SEBAGAI GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH TUGAS MENGAJAR JUMLAH JAM/ MINGGU TUGAS TAMBAHAN BIDANG STUDI SERTIFIKASI POLA SERTIFIKASI
| : : : : : : : : : :
: : : |
KEPALA BENGKEL 
PEMBERIAN SERTIFIKAT LANGSUNG Bantul, 20 Maret 2010 Peserta SUNAxxxxxx NIP 196006xxxxx |
|
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI SERTIFIKASI GURU TAHUN 2010
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : xxxxxxxx
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 13 Juni 1960
NIP lama : 1308xxxxx
NIP baru : 19600613xxxxxx002
Nomor Peserta (14 digit) : 10040102xxxx
NUPTK : 4945738639xxxxx
Tempat Tugas/ Unit Kerja : SD Muhammadiyah Karangbendo Banguntapan Bantul
Tanggal SK Pertama : 1 Desember 1980
Mata Pelajaran Sertifikasi *) : Guru Kelas
Kode Mata Pelajaran : 027
Latar Belakang Pendidikan
a. Jenjang Pendidikan : S-1
b. Jurusan : PGSD
c. Nama Sekolah/ PT : Universitas Terbuka
d. Tahun Lulus : 2008
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya betul-betul bersedia mengikuti sertifikasi guru tahun 2010 dan memenuhi semua ketentuan pelaksanaan sertifikasi guru yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Dasar dan Dinas Pendidikan Menengah dan Non Formal Kabupaten Bantul bekerjasama dengan Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk digunakan bahan selanjutnya.
Bantul, 20 Maret 2010 Yang membuat pernyataan xxxxxx NIP 19600613xxxxxx |
Catatan:
*) mata pelajaran yang dipilih untuk program sertifikasi
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1= sangat tidak baik
2= tidak baik
3= kurang baik
4= baik
NO | INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI | SKOR |
I | PRA PEMBELAJARAN | |
1 | Mempersiapkan siswa untuk belajar | 1 2 3 4 5 |
2 | Melakukan kegiatan apersepsi | 1 2 3 4 5 |
II | KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN | |
A | Penguasaan materi pembelajaran | |
3 | Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran | 1 2 3 4 5 |
4 | Mangaitkan materi dengan pengetahuan lain yang relevan | 1 2 3 4 5 |
5 | Menyampaikan materi dengan jelas, sesuai dengan hierarki belajar dan karakteristi siswa | 1 2 3 4 5 |
6 | Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan | 1 2 3 4 5 |
B | Pendekatan/strategi pembelajaran | |
7 | Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi (tujuan) yang akan dicapai dan katakteristik siswa | 1 2 3 4 5 |
8 | Melaksanakan Pembelajaran dengan runtut | 1 2 3 4 5 |
9 | Menguasai kelas | 1 2 3 4 5 |
10 | Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual | 1 2 3 4 5 |
11 | Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif | 1 2 3 4 5 |
12 | Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang direncanakan | 1 2 3 4 5 |
C | Pemanfaatan sumber belajar/media pembelajaran | |
13 | Menggunakan media secara efektif dan efisien | 1 2 3 4 5 |
14 | Menghasilkan pesan yang menarik | 1 2 3 4 5 |
15 | Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media | 1 2 3 4 5 |
NO | INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI | SKOR |
D | Pembelajaran yang memicu dan memelihara keterlibatan siswa | |
16 | Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam pembelajaran | 1 2 3 4 5 |
17 | Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa | 1 2 3 4 5 |
18 | Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam belajar | 1 2 3 4 5 |
E | Penilaian proses dan hasil belajar | |
19 | Memantau kemajuan belajar | 1 2 3 4 5 |
20 | Melakukan penilaian akhir sesuai dengan kompetensi (tujuan) | 1 2 3 4 5 |
F | Penggunaan bahasa | |
21 | Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar | 1 2 3 4 5 |
22 | Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai | 1 2 3 4 5 |
III | PENUTUP | 1 2 3 4 5 |
23 | Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan siswa | 1 2 3 4 5 |
24 | Melakukan tindak lanjut dengan memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian remidi/ pengayaan | 1 2 3 4 5 |
Total Skor |
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Penilai, Kepala UPT PPD Kec. Banguntapan HERUxxxxxx NIP 19570xxxxxx | Bantul, 20 Maret 2010 Penilai, Pengawa SD Kecamatan Banguntapan Drxxxxxx NIP 1961031xxxxxxxx |
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
Oleh
Pengawas dan Kepala UPT
IDENTITAS PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Studi Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) q. Nama Sekolah r. Alamat Sekolah s. Kecamatan t. Kabupaten/ Kota u. Provinsi v. Nomor Telepon Sekolah w. Nomor HP x. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
xxxxxxx Penilaian Portopolio Guru Kelas 4142728xxxxx 19500810 197xxxxx Pembina / IV A 35 Tahun 08 Bulan Perempuan Bantul, 10 Agustus 1950 D-II / PGSD SD Guru Kelas 28 Jam tatap muka 32 siswa Kepala Sekolah SD Jomblangan Jomblangan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta (0274) xxxxxxx 081xxxxxx 101xxxxxxx |
Mengetahui: Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul Drs. H. SAHARI NIP 19540124 197xxxx | Mengesahkan: An. Kepala Dinas Pendidikan Kabid Pendidikan SD BAMBANG YULIONO, S.E NIP 19590724 1xxxxx | Bantul, 08 Juni 2009 Peserta xxxxx NIP 19500810 xxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian dari Atasan Langsung dan Pengawas
IDENTITAS PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 | Nomor Peserta Nama (Lengkap dengan gelar) Pola Setifikasi guru *) Bidang Studi yang Disertifikasi NUPTK NIP Pangkat/ Golongan (Khusus) Masa Kerja sebagai Guru Jenis Kelamin *) Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir/ Program Studi Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas Mata Pelajaran/ Guru Kelas **) Beban Kerja per Minggu Tugas Tambahan Sekolah Tempat Tugas ***) y. Nama Sekolah z. Alamat Sekolah aa. Kecamatan bb. Kabupaten/ Kota cc. Provinsi dd.Nomor Telepon Sekolah ee. Nomor HP ff. Nomor Statistik Sekolah | : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : |
Sri xxxxxxx Penilaian Portopolio Guru Kelas 414272xxxxx 19500810 xxxxxx Pembina / IV A 35 Tahun 08 Bulan Perempuan Bantul, 10 Agustus 1950 D-II / PGSD SD Guru Kelas 28 Jam tatap muka 32 siswa Kepala Sekolah SD Jomblangan Jomblangan Banguntapan Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta (0274) 444175 081328392462 101040116025 |
Mengetahui: Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul Drs. H. Sxxxx NIP 19540xxxxx01 | Mengesahkan: An. Kepala Dinas Pendidikan Kabid Pendidikan SD BAMBANxxxxx NIP 195907xxxxx | Bantul, 08 Juni 2009 Peserta xxxxxx NIP 19500xxxxx |
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata
***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kopetensi kepribadian dan social guru, dengan cara melingkari angka pada kolom skor ( 1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut.
1= sangat tidak baik/ sangat rendah 4= baik/ tinggi
2= tidak baik/ rendah 5= sangat baik/ sangat tinggi
3= kurang baik/ kurang tinggi
NO | ASPEK YANG DINILAI | SKOR |
1 | Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin menjalankan ajaran agama yang dianut, missal: orang muslim rajin menjalankan shalat, orang kristiani rajin ke gereja, dll. | 1 2 3 4 5 |
2 | Tanggung jawab (sanggup menjalankan tugas sesuai dengan ketentuan, missal: melaksanakan pembelajaran dengan baik dan sesuai jadwal) | 1 2 3 4 5 |
3 | Kejujuran (menyampaikan sesuatu dengan apa adanya, missal: ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alas an yang sebenarnya) | 1 2 3 4 5 |
4 | Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, missal: mulai dan mengakhiri pembelajaran sesuai dengan jadwal) | 1 2 3 4 5 |
5 | Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain, missal: menjadi teladan bagi sejawat dan peserta didik dalam tutur kata, berpakaian, dll. | 1 2 3 4 5 |
6 | Etos kerja (komitmen dan semangat dalam melaksanakan tugas, missal yang memiliki etos kerja tinggi, bersemangat melaksanakan dan menaati kaidah-kaidah dalam tugas) | 1 2 3 4 5 |
7 | Inovasi dan kreativitas (kemauan dan kemampuan untuk mengadakan pembaharuan melalui olah pikirnya, missal selalu menggunakan alam sekitar dan bahan-bahan yang ada disekitarnya dalam proses pembelajaran di kelas) | 1 2 3 4 5 |
8 | Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku dalam merespon kritik dan saran dari orang lain, missal mendapat kritik tidak marah dan akomodatif terhadap saran orang lain) | 1 2 3 4 5 |
9 | Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami oleh sasaran, missal: dalam keseharian dapat berkomunikasi secara baik dengan sejawat) | 1 2 3 4 5 |
10 | Kemampuan bekerjasama | 1 2 3 4 5 |
Skor Total |
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Kepala UPT PPD Kec. Banguntapan xxxxxxx NIP 1957xxxxxx | Bantul, 20 Maret 2010 Pengawa SD Kecamatan Banguntapan Drs. NUR xxxx NIP 19610310xxxxx |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar