Contoh Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri / TNI / POLRI

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL /TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                    :

Alamat                                     :

Jabatan                                    :

Nama Perusahaan                    :

Alamat Perusahaan /                :

Nomor Telepon                       :

Dalam Kedudukan saya selaku Pimpinan dari ……….. yang beralamat

di ……………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar – benar  

bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.

Apabila dikemudian hari bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar,

maka saya bersedia menerima sanksi hukum  sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab,

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                                                                                                                                           Bantul,

                                                                                               

    

                                                                                               

                                                                                                               Pimpinan